□ 印字されている内容に変更がある場合は、実線で抹消のうえ、正しい情報をご記入ください。

- あなたの氏名、生年月日、住所(住民票の所在地)、扶養親族 等 (詳細は別紙記入見本をご覧ください)


□ 扶養親族について申告する方

- 扶養親族の氏名、続柄、生年月日だけでなく、住所、所得見積額、異動日等を必ずご記入ください。

 ※国外に居住する親族を扶養する方は、所得の見積額記入欄の下にある「非居住者である親族」欄に〇を、「生計を一にする事実」欄に本年の送金合計額をご記入ください。(詳細は別紙記入例をご覧ください)


□ 障害者・寡婦(寡夫)控除を申告する方

-ご本人及び扶養親族に関する障害の部位、障害等級等の情報を正確にご記入ください。

- 寡婦または寡夫に該当する方は、死別・離婚等の別をご記入ください。